Plüschtier Hase im Babybett

Der kindliche Hirnschaden
Folge eines Behandlungsfehlers oder schicksalhaftes Ereignis?

Diese Frage steht häufig am Beginn einer medizinisch-juristischen Auseinandersetzung im Geburtsschadensrecht.

Schwere neurologische Schädigungen bei Neugeborenen werden medizinisch häufig als

  • perinatal erworbener Hirnschaden,
  • Cerebralschaden oder
  • hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE)

bezeichnet.

Diese Begriffe beschreiben typische Krankheitsbilder, die im Zusammenhang mit einem Geburtsschaden auftreten können.

Nicht selten beginnen krankhafte Prozesse jedoch bereits deutlich früher im Mutterleib. Werden Warnzeichen während der Schwangerschaft nicht ausreichend diagnostisch abgeklärt oder wird eine werdende Mutter nicht rechtzeitig in eine Klinik mit geeigneter Versorgungsstufe überwiesen, können schwerwiegende Komplikationen unentdeckt bleiben. In solchen Fällen kann es zur Geburt eines geschädigten Kindes kommen, obwohl möglicherweise eine rechtzeitige medizinische Behandlung oder Überwachung den Schaden hätte verhindern können.

Der perinatale Hirnschaden beschreibt insbesondere den Zeitraum der möglichen Schädigung des Kindes kurz vor, während oder unmittelbar nach der Geburt. Medizinisch umfasst die perinatale Phase in der Regel den Zeitraum von etwa einem Tag vor der Geburt bis wenige Tage nach der Geburt.

Der Cerebralschaden beschreibt allgemein eine Schädigung des Gehirns, unabhängig von Ursache oder Zeitpunkt. Im geburtshilflichen Kontext handelt es sich häufig um frühkindliche Hirnschäden mit möglichen dauerhaften neurologischen Beeinträchtigungen.

Der hypoxisch-ischämische Hirnschaden beschreibt eine Schädigung des Gehirns infolge von Sauerstoffmangel (Hypoxie) und unzureichender Durchblutung (Ischämie). Ursache sind häufig Komplikationen kurz vor, während oder unmittelbar nach der Geburt.

Periventrikuläre Leukomalazie (PVL)

Die periventrikuläre Leukomalazie (PVL) ist eine Erkrankung des unreifen Gehirns, die insbesondere bei Frühgeborenen auftritt, in seltenen Fällen jedoch auch reif geborene Kinder betreffen kann.

Die Erkrankung entsteht häufig infolge einer – auch nur vorübergehenden – Sauerstoffmangelsituation während der Schwangerschaft oder unter der Geburt. Solche Situationen können beispielsweise im Kardiotokogramm (CTG) erkennbar sein. Auch entzündliche oder infektiöse Prozesse können zu sogenannten zytotoxischen Hirnschäden führen.

Bei einer PVL kommt es zu einer Schädigung der weißen Hirnsubstanz. Betroffene Kinder entwickeln häufig typische neurologische Krankheitsbilder, etwa beinbetonte spastische Tetraparesen. Gleichzeitig bleiben intellektuelle und kognitive Fähigkeiten teilweise erhalten.

 

Mutterschaftsrichtlinien

Die medizinische Versorgung schwangerer Frauen in Deutschland ist umfassend in den Mutterschaftsrichtlinien geregelt. Diese Richtlinien sind für Ärzte bindend.

Diese Richtlinien enthalten einen umfangreichen Risikokatalog mit mehr als 50 Risikofaktoren, der zwischen anamnestischen Risiken und aktuell festgestellten Befunden unterscheidet.

Gynäkologinnen und Gynäkologen sind danach verpflichtet,

  • Schwangere umfassend zu beraten,
  • medizinisch notwendige Untersuchungen durchzuführen,
  • Risikoschwangerschaften frühzeitig zu erkennen und
  • betroffene Patientinnen rechtzeitig in geeignete Perinatalzentren zu überweisen.

Als besonders haftungsträchtig haben sich in der Praxis Einrichtungen erwiesen, bei denen von vornherein ein abgesenkter medizinischer Standard bestehen kann.

Dazu zählen unter Umständen

  • sogenannte Belegkliniken,
  • Geburtshäuser,
  • Hausgeburten oder
  • Praxisgeburten.

Schwangerschaftsrisiken und Geburtsrisiken

Bestimmte Risiken während der Schwangerschaft können sich während der Geburt erheblich verstärken.

Hierzu zählen insbesondere:

  • Diabetes mellitus
  • hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
  • Beckenendlage
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • drohende Frühgeburt
  • intrauterine Wachstumsrestriktion bzw. -retardierung
  • Amnioninfektionssyndrom (AIS)
  • Präeklampsie
  • Zustand nach Kaiserschnitt
  • Zustand nach Schulterdystokie bei früheren Geburten.

In solchen Situationen muss die werdende Mutter umfassend über ihr individuelles Risiko sowie über den geeigneten Entbindungsort durch den Behandler aufgeklärt werden.

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

Neben den Mutterschaftsrichtlinien existieren zahlreiche medizinische Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG).

Diese Leitlinien geben Ärzten und Hebammen konkrete Handlungsempfehlungen für nahezu alle geburtshilflichen Situationen. Sie definieren medizinische Standards und bilden häufig auch den Maßstab für die gerichtliche Bewertung von Behandlungs- und Aufklärungsfehlern in der Geburtshilfe.

Ein erheblicher Teil der von uns seit Anfang der 2000er Jahre bearbeiteten Geburtsschadensfälle steht im Zusammenhang mit der Nichteinhaltung solcher Richtlinien oder Leitlinien.

 

Rechtliche Voraussetzungen bei Geburtsschäden

Aus Sicht der Patientinnen und Patienten müssen im Arzthaftungsrecht grundsätzlich drei Voraussetzungen von Patientenseite nachgewiesen werden:

  1. das Vorliegen eines Behandlungs- und/oder Aufklärungsfehlers
  2. das Vorliegen eines (primären) Gesundheits- und/oder Körperschadens
    sowie, was die höchste Hürde darstellt,
  3. ein tatsächlicher ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Gesundheitsschaden (sog. haftungsbegründende Kausalität) und zwar mit einer so hohen Wahrscheinlichkeit, dass man sicherlich von weit mehr als 90 % ausgehen muss.

Eine wichtige Rolle spielt im Arzthaftungsrecht die sogenannte Beweislastumkehr. Diese kann insbesondere eintreten bei

  • groben Behandlungsfehlern,
  • unterlassener Befunderhebung,
  • unterlassener Befundsicherung,

nicht hingegen bei reinen Aufklärungsfehlern.

Aufklärungsfehler in der Geburtshilfe

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs müssen Patientinnen über medizinische Behandlungsalternativen aufgeklärt werden.

In der Geburtshilfe betrifft dies insbesondere die Entscheidung zwischen

  • vaginaler Geburt
  • Kaiserschnitt (Sectio).

Eine Aufklärung über eine mögliche Schnittentbindung ist erforderlich, wenn

  • für das Kind bei einer vaginalen Geburt ernsthafte Risiken bestehen
  • gewichtige medizinische Gründe für einen Kaiserschnitt sprechen
  • die Sectio für Mutter und Kind eine vertretbare Alternative darstellt.

Der Bundesgerichtshof hat diese Grundsätze bereits früh hervorgehoben (BGH VersR 1993, 703).

Besonders wichtig ist, dass die Aufklärung rechtzeitig erfolgt. Die werdende Mutter muss sich noch in einem Zustand befinden, in dem sie die Situation verstehen und eine informierte Entscheidung treffen kann.

 

Befunderhebungsfehler

Ein besonders häufiger haftungsrechtlicher Problemfall ist die unterlassene Befunderhebung.

Dabei werden medizinisch gebotene Untersuchungen nicht durchgeführt, beispielsweise

  • ein erforderliches CTG
  • eine notwendige sonografische Untersuchung
  • eine Gewichtsschätzung bei Verdacht auf fetale Makrosomie.

Unterbleibt eine solche Untersuchung, kann dies zu einer Beweislastumkehr zulasten der Behandlungsseite führen.

 

Übernahmeverschulden

Ein Übernahmeverschulden liegt vor, wenn eine medizinische Einrichtung eine Behandlung übernimmt, obwohl sie für die konkrete Situation nicht ausreichend ausgestattet oder qualifiziert ist.

In der Geburtshilfe betrifft dies häufig Situationen, in denen

  • Risikoschwangere in ungeeigneten Kliniken betreut werden
  • eine notwendige Überweisung in ein Perinatalzentrum unterbleibt.

Anfängerbehandlung

Ein weiterer häufiger Fehlerbereich ist der Einsatz unerfahrener Ärzte.

Dies betrifft beispielsweise

  • Assistenzärzte in der Ausbildung
  • unerfahrene Berufsanfänger
  • ärztliches Personal ohne ausreichende Facharztqualifikation.

Besonders kritisch sind Situationen, in denen nachts oder an Wochenenden keine Fachärzte anwesend sind und Entscheidungen ausschließlich von weniger erfahrenem Personal getroffen werden.

 

Medizinische Problemfelder bei Geburtsschäden

Pränataldiagnostik

Haftungsrelevant können Fehler bei der pränatalen Beratung und Diagnostik sein, etwa bei

  • Fehlbildungen des Kindes,
  • genetischen Risiken,
  • Fragen eines möglichen Schwangerschaftsabbruchs.

 

Intrauterine Asphyxie (Sauerstoffmangel)

Viele schwere Geburtsschäden entstehen durch Störungen der Sauerstoffversorgung des Kindes während der Geburt.

Mögliche Ursachen sind unter anderem

  • Plazentainsuffizienz,
  • Nabelschnurkompression,
  • Infektionen,
  • fetale Fehlbildungen.

Solche Situationen zeigen sich häufig im CTG oder in einer Blutgasanalyse (BGA). Eine falsche oder verspätete Reaktion auf entsprechende Befunde stellt regelmäßig einen schwerwiegenden Behandlungsfehler dar.

 

Vorzeitiger Blasensprung

Der vorzeitige Blasensprung kann sowohl zu Infektionen als auch zu Veränderungen der Druckverhältnisse im Mutterleib führen. Dadurch kann das Risiko einer kindlichen Sauerstoffunterversorgung steigen.

Drohende Frühgeburt

Eine drohende Frühgeburt erfordert eine besonders intensive medizinische Betreuung.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen beispielsweise:

  • Zervixinsuffizienz,
  • Mehrlingsschwangerschaft,
  • Präeklampsie,
  • HELLP-Syndrom,
  • intrauterine Wachstumsrestriktion,
  • Amnioninfektionssyndrom.

Die medizinische Herausforderung besteht häufig im sogenannten „Balancing of Risks“, also im Abwägen zwischen Risiken einer Frühgeburt und Risiken eines weiteren Verbleibs des Kindes im Mutterleib.

 

Notkaiserschnitt (Notsectio)

Die Notsectio wird durchgeführt, wenn eine akute Gefährdung des Kindes vorliegt, etwa bei

  • pathologischem CTG (auffälliges Kardiotokogramm)
  • starken Blutungen.

Die Zeit zwischen der Entscheidung zum Kaiserschnitt und der Geburt des Kindes – die sogenannte Entscheidungs-Entbindungs-Zeit (E-E-Zeit) – sollte nach Empfehlung der DGGG möglichst 10 Minuten, höchstens jedoch 20 Minuten betragen.

Schulterdystokie und Plexusparese

Die Schulterdystokie ist eine schwerwiegende Geburtskomplikation, bei der nach der Geburt des Kopfes die Schultern des Kindes im Geburtskanal stecken bleiben.

Dabei kann es zu Verletzungen des Plexus brachialis, also des Nervengeflechts zwischen Hals und Schulter, kommen.

Bekannte geburtshilfliche Manöver zur Lösung der Situation sind unter anderem:

  • McRoberts-Manöver
  • suprasymphysärer Druck
  • Woods-Manöver
  • Rubin-Manöver
  • hintere Armlösung
  • Gaskin-Manöver
  • Zavanelli-Manöver.

Alle diese Techniken zielen darauf ab, Zugkräfte auf den kindlichen Kopf zu vermeiden, da solche Traktionen zu irreversiblen Nervenschäden führen können.

 

Neugeborenenreanimation

Kommt ein Kind in kritischem Zustand zur Welt, muss häufig sofort eine Neugeborenenreanimation erfolgen.

Diese erfolgt nach klar definierten medizinischen Leitlinien und muss sorgfältig dokumentiert werden, insbesondere durch ein Reanimationsprotokoll.

Überbeatmung und Hypokapnie

Frühgeborene benötigen häufig eine künstliche Beatmung.

Dabei besteht das Risiko einer Überbeatmung (Hyperventilation) mit der Folge einer Hypokapnie, also eines zu niedrigen CO₂-Spiegels im Blut. Dies kann zu einer Minderdurchblutung des unreifen Gehirns führen und wiederum hypoxisch-ischämische Hirnschäden verursachen.